Vatsanpeitteiden korjaus
Abdominoplastia
Vatsanpeitteiden ongelmissa on kolme seikkaa, jotka vaikuttavat siihen, millä toimenpiteellä potilasta voidaan auttaa:
- Vatsalihasten lihaskalvon eli faskian venähtymä (diastaasi)
- Liiallinen, venyttynyt iho
- Rasvaylimäärä
Tarvittaessa pystyn yleensä samassa leikkauksessa korjaamaan useita eri ongelmia. Toimenpidevaihtoehtoja on siis useita, ja ne räätälöidään aina potilaan tilanteen ja toivomusten mukaan.
Oheisella videollani kerron mitä tarkoitetaan diastaasilla, mitkä ovat sen oireet ja kuinka diastaasi todetaan. Diastaasia ongelmana saatetaan vähätellä ja pitää kosmeettisena. Mutta jos kyseessä on oireita aiheuttavan merkittävän diastaasin leikkaushoito, se on sairauden hoitoa.
Ongelmasta riippuen, näytän erilaisia toimenpidevaihtoehtoja korjata vatsanpeitteitä ja kerron niiden tekniikoista. Videossa näytän potilaskuvia ennen leikkausta ja tuloksia leikkauksen jälkeen.
1. Vatsalihasten kalvon venähtymä eli rektusdiastaasi
Mikä se on?
Vatsanpeitteet menettävät muotonsa useimmiten raskauksien myötä sekä suuren painonvaihtelun seurauksena. Vatsalihaksia ympäröi ja yhdistää samanlainen valkoinen napakka lihaskalvo kuin possun sisäfileessä on. Tämä kalvo venyy, kun vatsa pullistuu raskauden tai lihavuuden vuoksi. Raskauden aikana suorat vatsalihakset (Rectus abdominis) erkanevat kauas toisistaan, kun keskellä vatsaa oleva lihaskalvon saumakohta (Linea alba) leviää. Se palautuu useimmiten ennalleen ensimmäisen ja vielä toisenkin lapsen jälkeen. Kalvo voi ylivenyttyä joskus pysyvästi jo ensimmäisestä lapsesta. Lihaskalvo on silloin menettänyt elastisuutensa kuin kuumassa vedessä pesty kuminauha, eikä palautumista enää tapahdu.
Kuinka diastaasi vaikuttaa kehoon?
Diastaasille erityisen alttiita ovat pienikokoiset naiset, jotka saavat suurikokoisia vauvoja. Sille altistavat myös monikkoraskaudet, voimakas lihominen ja synnyttäjän korkea ikä. Vatsan muoto on tyypillisesti pömpöttävä, ikään kuin olisi edelleen raskaana. Vatsalihaksia jännittäessä voi saada vatsan suhteellisen litteäksi hetkellisesti, mutta vatsaa on raskasta pitää "kasassa", ja vatsa saattaa suorastaan rojahtaa, kun painava suolisto työntää heikkoa lihaskalvoa eteen ja alaspäin. Vatsan pullistuessa eteenpäin ristiselkä painuu notkolle. Selällään maatessa päätä nostaessa vatsa nousee kaarelle, ja keskellä vatsaa näkyy pystysuuntainen patonkimainen tai lapsen pään muotoinen kohouma. Keskellä vatsaa pystysuunnassa voi tuntua lihasten välissä sormille avoin rako. Navan seudussa on usein pullottava napatyrä. Hoikalla saattavat suolten liikkeet näkyä raon alueella.
Ruokailun jälkeen vatsa pullistuu normaalia enemmän. Tätä pysyvää tilannetta eivät naiset itse, eivätkä yleensä lääkäritkään tunnista, ja heitä kehotetaan vain treenaamaan vatsansa kuntoon. Mutta vaikka kuinka treenaisi, vatsan muoto ei olennaisesti parane. Treenaamalla saa kyllä vatsalihaksiinsa voimaa, jotta jaksaa jännittää vatsaansa aktiivisesti kasaan, mutta ylivenyttynyttä lihaskalvoa ei millään treenillä saa enää kiristymään. Luonnon tiukaksi tarkoittama, selkää tukeva korsetti on jäänyt auki, ja suurella osalla potilaista tämä johtaa ajan mittaan ristiselkävaivoihin ja jopa iskiasvaivoihin (välilevytyriin). Jo muutaman sentin lihaskalvovenymä voi aiheuttaa ristiselän rasituskipuja. Vaikea venymä voi olla ammottava, yli 10 cm leveä rako, jolloin vartalon tuki on heikko, keskivartalo tuntuu holtittomalta ja suolisto töröttää kuin limppu vatsalihastason ulkopuolella.
Mistä diastaasissa on kyse?
Vatsanpeitteiden diastaasissa on kyse aivan samasta ilmiöstä kuin lantionpohjan laskeumassa, eli lihaskalvojen liiallisesta ja palautumattomasta venymästä. Lihasten voimistaminen on kummassakin hyvin tärkeää, mutta sillä ei kutisteta lihaskalvoa. Lievissä ongelmissa voi pelkkä säännöllinen lihastreeni riittää kompensoimaan kalvon löystyneisyyttä, mutta laaja venymä ja veltto kalvo ei sillä korjaudu. Mutta vahvat vartalon lihakset ovat tarpeen myös leikattavissa tapauksissa: lihasvoimaa tarvitaan tukemaan ompelusta ja helpottamaan toipumista.
Klassisia diastaasin aiheuttamia ristiselän vaivoja ovat vaikeus seistä pitkään suorana (edellyttää kovaa ja jatkuvaa supistusta vatsalihaksissa, jotta ryhti pysyy) ja tehdä vartalon voimansiirtoa ja vartalonhallintaa edellyttäviä liikkeitä (taakkojen nostelu ja kantaminen, etukumarat työasennot, makuulta ylösnousu, sit-up, monet urheilulajit kuten juoksu, jooga, pallopelit, ratsastus, tanssi, kontakti- ja taistelulajit). Ristiselkä kipeytyy tyypillisesti rasittaessa. Kipu on polttavaa jomotusta, joka tuntuu ristiselässä. Selällään makaaminen voi olla epämukavaa, ja nukkuma-asentoa joutuu hakemaan. Yöllä oirehtivilla selkä on kipeä aamusta alkaen.
Kuinka diastaasi todetaan?
Diastaasi on helppo todeta, kun sitä osaa epäillä. Suurimmalle osalle lääkäreistä asia on uusi ja tuntematon, vaikka vaiva on ihmiskunnan ikäinen. Diastaasia ongelmana saatetaan vähätellä ja pitää kosmeettisena. Ristiselän kipuja ja vaivoja tutkitaan tyypillisesti erillisenä ongelmana, eikä vatsanpeitteiden löysyyttä osata yhdistää selkävaivoihin. Vaikea-asteisena diastaasi heikentää huomattavasti elämänlaatua ja saattaa aiheuttaa työkyvyttömyyttä varsinkin fyysisesti vaativassa työssä. On mahdollista, että vaikea diastaasi altistaa välilevytyrille jatkuvan virheasennon ja selän tuen puuttumisen vuoksi. Oman pienen erikoisryhmänsä muodostavat potilaat, joilla lihaskalvo on venynyt kauttaaltaan, muttei juurikaan keskiviivan alueelta. Heillä ei ole todettavissa klassista diastaasia, mutta vatsanpeitteiden velttous ja vaivat ovat samat kuin diastaasipotilailla. Heidän ongelmansa korjataan kuitenkin samalla tavalla.
2. Liiallinen, venyttynyt iho
Raskauksien jälkitila, mahdollisesti raskausarpinen iho ei vetäydy vaan laskostuu makkaroille ja poimuille joko navan alapuolelle (tyypillisesti sektioarven päälle) tai myös navan yläpuolelle. Jos ihoylimäärä on vähäinen ja vain alavatsalla, sen poisto on yksinkertaisempaa ja onnistuu alavatsalle rajoittuvalla toimenpiteellä (miniabdominoplastia). Yleensä ihoa on liikaa myös ylävatsalla, ja iho laskostuu navan päälle. Tavanomaisessa abdominoplastiassa ihoylimäärä kiristetään bikiniviillon kautta irrottelemalla iho korkealle rintojen alle saakka, jolloin myös napa katkaistaan. Ihoa vedetään alaspäin, ylimäärä poistetaan ja bikiniviilto suljetaan. Navalle puhkaistaan aukko entistä vastaavaan kohtaan, ja napa trimmataan mahdollisimman luonnolliseksi. Napaan jää arpi, samoin alavatsalle poikittain. Napa-arvesta pyrin tekemään huomaamattoman siten, että arpi jää syvälle napakuoppaan eikä isoksi renkaaksi navan ympärille.
Ihoylimäärä pyritään poistamaan mahdollisimman tarkasti, mutta ylenmääräinen kiristys voi kostautua haavanparanemisongelmina. Tupakoitsijan iho kestää hyvin huonosti kiristystä heikon verenkierron vuoksi, josta syystä tupakointi (ja kaikki nikotiinituotteet kuten purkat ja laastarit) voi aiheuttaa haavanparanemisongelmia, kuten ihokuolion ja haavatulehduksen.
3. Rasvaylimäärä
Rasvamakkarat vatsanpeitteissä ja kyljissä (ja lantiolla) ovat tavallinen kiusa. Abdominoplastian yhteydessä voidaan hyvin imeä jenkat ja vyötärö hyvään muotoon, jolloin lanteille ei jäisi arven päihin paksuja "koirankorvia". Sen sijaan keski- ja erityisesti ylävatsan imun suhteen tulee olla varovainen. Suuri ylävatsan imu ja laaja kiristys samanaikaisesti voi johtaa katastrofiin, jossa verenkierto ei riitä ja vatsanpeitteet menevät kuolioon navan alapuolelta. Siksi turvallisempaa on tehdä abdominoplastia ensin ja täydentävä rasvaimu tarvittaessa myöhemmin. Aiemmin tehty vatsanpeitteiden rasvaimu puolestaan arpeuttaa ja jäykistää kudoksia, jolloin ihoa voi olla vaikeaa saada venymään alas häpyalueelle saakka.
Jos vatsa on pömppö mutta sormien väliin jää vain pieni makkara, rasva sijaitsee suoliliepeessä eli vatsaontelon sisäpuolella (tyypillisesti miehillä ja omenavartaloisilla naisilla), jolloin sitä ei voi imeä pois, eikä se lähde muulla kuin laihduttamalla.
Rasvaa voidaan myös kerätä talteen, ja siirtää esim. rintoihin. Samalla voidaan myös rintojen muotoa korjata. Yleensä nämäkin toimenpiteet onnistuvat samassa epiduraalipuudutuksessa.
Vatsaontelon sisäpuolella oleva ns. viskeraalinen rasva ("sisäelinrasva") tulisi laihduttaa ensin pois, koska se haittaa olennaisesti diastaasin sulkua. On kuin yrittäisi kiristää tynnyrin vanteita, kun tynnyri on täynnä tavaraa. Pullisteleva rasva levittää ja revittää ommeltua diastaasia, ja kireä sulku johtaa hitaaseen ja kivuliaaseen toipumiseen. Ompeleet voivat leikata kudoksesta läpi, jolloin diastaasi voi palautua osittain. Kovin ylipainoiselle ihmiselle en suosittele nasevaa diastaasin sulkua, koska se aiheuttaa vatsaontelon sisäisen paineen nousua (jolloin inkontinenssi ja närästys voivat pahentua), altistaa kivun takia pinnalliselle hengittämiselle, heikentää liikkumista ja lisää laskimoveritulpan riskiä. Monikin 50-60-vuotias nainen on laihduttanut viskeraalisen rasvansa elämäntapamuutoksella ensin, ja kiristys on tehty vasta sen jälkeen. Tulos on niin paljon parempi, että ilo uudesta kehosta auttaa painonhallinnassa, ja onhan liikuntakin sitten paljon mukavampaa.
Toimenpidevaihtoehdot
Toimenpidevaihtoehtoja on siis useita, ja ne räätälöidään aina potilaan tilanteen ja toivomusten mukaan. Tavallisinta on tehdä abdominoplastia bikiniviillosta navan siirtoineen, sulkea rektusdiastaasi ja imeä kyljet. Tällä päästään yleensä esteettisimpään tulokseen, jonka tulos pysyy. Edellytys tuloksen pysyvyyden kannalta on, että raskaudet ovat leikkaukseen tullessa jo takanapäin. Huomattava lihominen leikkauksen jälkeen heikentää tulosta ja tuntuu epämukavalta, kun vatsaontelon rasva paisuu, mutta vatsa ei annakaan periksi.
Valtaisa diastaasi tai reisillä roikkuva hautuva nahkareppu voidaan korjata myös julkisella sektorilla.
Toinen ääripää, diastaasi ilman ihoylimäärää, voidaan korjata tähystämällä navan kautta ilman pitkää arpea. On aika harvinaista, että ihoylimäärää ei ole, ja iho on hyväkuntoinen. Olen kehittänyt tämän menetelmän, ja oikein valituilla potilailla menetelmä toimii hienosti.
Yksityispuolella oireita aiheuttavan, merkittävän diastaasin ja siihen usein liittyvien tyrien hoito on sairauden hoitoa ja siten vapaata arvonlisäverosta. Useimmiten toimenpiteeseen saadaan maksusitoumus vakuutusyhtiöstä, jos potilaalla on sairauskuluvakuutus. Sairauden korjaamisen jälkeen sairausloma on palkallista, esteettisen jälkeen palkatonta. Sairausloman pituus on 2-6 viikkoa työn luonteesta riippuen.
Referenssejä:
1. Wide abdominal rectus plication abdominoplasty for the treatment of chronic intractable low back pain. Oneal RM1, Mulka JP, Shapiro P, Hing D, Cavaliere C. Plast Reconstr Surg. 2011 Jan;127(1):225-31.
2. The relief of low back pain with the WARP abdominoplasty: a preliminary report.
Toranto IR. Plast Reconstr Surg. 1990 Apr;85(4):545-55.
3. Emanuelsson P, Gunnarsson U, Dahlstrand U, Strigard K, Stark B. Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. Surgery. 2016;160(5):1367-1375.